9月28日中午，中山大学孙逸仙纪念医院尊龙凯时-人生就是搏（深汕院区）麻醉科的韩雪主治医师（院本部派驻）和杨超医师正在紧锣密鼓地做着手术麻醉前准备。接下来，他们要完成一位“特殊”胸科手术患者的全身麻醉管理，一切似乎都井然有序地进行着，但一场出乎意料的危急事件正悄然来临……
1►患者气管“变异”，手术麻醉难度大
患者万阿姨（化名）因检查发现右侧肺叶恶性肿块，慕名来到深汕院区胸外科就诊，经门诊收入院治疗，经充分评估，胸外科拟定于9月28日为万阿姨实施右侧部分肺叶切除术。
在接到手术通知后，韩雪主治医师及杨超医师及时查看了患者入院后的相关检查，结果发现患者的气管有两个“特殊”所在，一是主气管直径明显偏小；二是右肺上叶开口于气管隆突上方。这与绝大多数正常成年人有着明显不同，普通人的肺部往往分叉于气管隆突下方，而该患者的整个气管出现了明显“变异”。但因为变异的气道仍然通畅，所以日常生活中并无特殊不适，然而，问题点在于患者此次要进行手术的部位正是这段变异的右肺上叶。
此次手术面临三个麻醉难点：
1、如何在保证安全的前提下开展手术？
2、面对如此特殊的气管结构怎样实现有效双肺隔离？
3、手术后如何平稳麻醉复苏？
在充分了解患者病史后，结合患者特殊情况，他们制定了一个针对性的全身麻醉方案：一是建立有创动脉监测，行中心静脉穿刺置管及采用目标导向性液体复苏策略保证患者安全；二是选择科室现有最小管径可视双腔支气管插管实施双肺隔离；三是实施麻醉深度监测指导术中麻醉管理及术后复苏。
2►罕见困难插管，麻醉医生巧妙应对
麻醉方案已经制定，接下来就是实际操作了！万阿姨于中午12:40进入手术室并建立了外周静脉通路，之后两位麻醉医生为患者建立了有创血压监测。一切准备工作就绪后，全身麻醉诱导开始，待麻醉深度足够，患者生命体征稳定，准备行可视喉镜下双腔气管插管置入，就在这时让人难以预料的惊险一幕出现了：双腔气管插管在越过声门之后突然卡住了，左右旋转后仍然无法往下置入。
韩雪主治医师考虑是因为患者主气管直径过小，气管插管管壁润滑不够，与主气管相互摩擦导致无法进一步置管，所以当即决定退出气管插管再次润滑管壁后重新置管。就在导管第二次越过声门时竟再次被卡住，无法继续置管，但反复插管，易致气道痉挛、水肿，麻醉插管失败的风险更大。好在双腔支气管插管已经越过声门可以连接呼吸机通气患者暂无缺氧风险。可问题是，肺部手术的实施必须拥有有效的双肺隔离，否则手术将无法顺利进行。而目前双腔气管插管所在位置无法建立有效的双肺隔离。
正当两位麻醉医生商量对策之时，麻醉科区长沈智文主治医师和周毛主治医师（院本部派遣）也相继赶到。在了解了当前紧急情况之后，周毛主治医师提出先使用纤支镜了解患者气道情况，纤支镜显示下段主气管后壁有隆起狭窄，右上肺叶支气管的开口在主气管下段，气管隆突之上。大家商量后决定采取应对方案：纤支镜引导下单腔气管导管直接插入左主支气管实行单肺通气。实施后发现采用单腔气管导管行双肺隔离效果不理想，膨胀的右上肺可能遮挡术野，这会使手术难度加大。经过再三考虑后，沈智文区长和韩雪主治医师提出可尝试使用“单腔气管导管插管+支气管堵塞器器封堵右中下肺叶+单腔导管气囊堵塞右上肺”的方案来实现有效的双肺隔离。在将方案上报给麻醉科刘付宁主任后，刘付宁主任表示该方案切实可行。
结果证明改良后的麻醉方案确实行之有效，在沈智文主治医师的指导下杨超医师运用纤维支气管镜成功插管并实现双肺隔离。这是深汕院区首例，同时也是汕尾地区首例罕见困难气道成功实施肺隔离的麻醉案例。
最终，在麻醉医生及手术室护士的密切配合下，院区胸外科陈柏深教授团队顺利为万阿姨完成手术，术后万阿姨也安全返回病房，恢复良好，无特殊不适，并已于9月30日下午顺利康复出院。临行前患者女儿感叹道：“母亲能顺利完成手术，既得益于陈柏深教授团队的精湛技术，也多亏了麻醉医生及手术室护士的保驾护航”。
3►关于肺部手术的麻醉，你了解多少？
我们的胸腔除了包含双肺，还有心脏、许多大血管和神经的分布，所以要想在活动的肺部上进行手术的难度和风险很大，如果术中稍有不慎就有可能导致心脏、大血管或者神经的损伤，甚至危及患者生命。随着现代医学的不断发展，“肺隔离技术”的出现让许多原本难以开展的胸腔内大手术成为可能，而最熟练掌握这项技术的当然是临床麻醉医生，是他们将肺隔离技术运用到此类麻醉管理当中，从而为手术的实施创造可行条件。除此之外，他们还全程监护着术中患者的生命安全，以确保患者顺利手术并安全返回病房。
注：气管是个管状结构，上端起于环状软骨，通过颈部向下延伸入胸内，在胸骨上、中1/3处分叉为左、右支气管。气管分叉部即所谓隆突。双腔气管导管是将两根导管并列连接在一起，其中每根导管只对一侧肺进行通气。左侧双腔管的左肺放置在左主支气管内，右肺导管终止于气管内。
注：肺隔离技术是指将左、右两侧肺的通气路径分隔开，对一侧肺进行通气，而对另外一侧肺不进行通气，实现选择性单肺通气，从而阻止血液、痰液或脓液等污染物由患侧进入健侧造成交叉感染，同时有利于更好的暴露胸腔内视野。
目前，深汕院区麻醉科已经集结了麻醉医生22位（其中包括主任医师1位，副主任医师1位，高年资主治医师4位，住院医师16位），麻醉护士20位。设备方面科室配备有可视纤维支气管镜3条，麻醉深度监测仪5台，迈瑞超声机2台，全自动自体血液回输机1台，输液加温仪10余台等。同时，科室还开展了持续静脉镇痛，胸椎旁神经阻滞等多个术后镇痛项目。我院麻醉科人员充足，设备齐全，技术先进，相信通过麻醉科团队的不懈努力必定会极大的提升医院的手术麻醉质量，更好的为汕尾老区人民服务。
粤ICP备2020132503号